Phụ lục 6

(Ban hành kèm theo Thông tư số 49/2010/TT-BTC

ngày 12/04/2010 của Bộ Tài chính)

--------------

     TỔNG CỤC HẢI QUAN               CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÊN CQ HẢI QUAN YÊU CẦU                       Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: …………….                             

    PHIẾU YÊU CẦU PHÂN TÍCH, PHÂN LOẠI

HÀNG HÓA XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU KIÊM BIÊN BẢN LẤY MẪU

Kính gửi: 

1. Tên đơn vị yêu cầu phân tích, phân loại:.......................................……………...

2. Ngày yêu cầu phân tích, phân loại: ……………………………….......................

3. Đề nghị phân tích, phân loại cho mẫu hàng hoá sau:

- Tên hàng theo khai báo: …………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………...- Mã số hàng hoá theo khai báo: ……………………………………………………..

- Số tờ khai hải quan:…………………………….ngày……..tháng……. năm………

- Đơn vị XK, NK: …………………………………………………………………….

                              …………………………………………………………………….

- Ngày lấy mẫu: ……………………… Địa điểm lấy mẫu: …………………………

- Người lấy mẫu:

            + Công chức hải quan 1: ……………………………………………………...

            + Công chức hải quan 2: ……………………………………………………...

+ Đại diện chủ lô hàng : ………………………………………………………

- Đặc điểm và quy cách đóng gói mẫu: ……………………………………….

- Mẫu đã được niêm phong hải quan số: ……………………………………………..

- Hồ sơ kèm theo:

(1) Tờ khai hải quan (bản sao)                                  :  Có            Không 

(2) Hợp đồng thương mại (bản sao)             :  Có            Không 

(3) Tài liệu kỹ thuật có liên quan (bản sao) :  Có            Không 

(4) Chứng thư giám định (bản sao, nếu có)             :  Có            Không 

(5) C/O (nếu có)                                                        :  Có            Không                        (6) Giấy tờ khác có liên quan (nếu có: ghi rõ loại giấy tờ): ..............................

- Nội dung yêu cầu phân tích, phân loại: ....................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................

- Người khai hải quan yêu cầu lấy lại mẫu:              Có            Không 

- Tên người khai hải quan được uỷ quyền nhận lại mẫu: …………………………….

 ĐẠI DIỆN CHỦ HÀNG   CÔNG CHỨC HẢI QUAN    THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

      (Ký, ghi rõ họ, tên)             (Ký, ghi rõ họ, tên)        (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)